《宁波市基本医疗保险付费管理办法》政策问答

1、总额预算控制下的按服务单元浮动付费是是怎样计算的？

1．年初医保预算总额=上年度实际人头数×当年度确定单元定额×当年度确定人次人头比指标

2．年末医保统算总额=当年度实际人头数×当年度确定单元定额×当年度确定人次人头比指标

3．年度医保决算分享、分担比例

①年度内实际医疗费用≤年末医保统算总额的，在按实际医疗费用支付的基础上，再将实际发生医疗费用与统算总额之间的差额，定点医疗机构按70%比例分享；实际发生医疗费用在统算总额75%以下的，对以下部分定点医疗机构不予分享。

②年度内实际医疗费用＞年末医保统算总额，在按统算总额支付的基础上，再将实际发生医疗费用与统算总额之间的差额，定点医疗机构按50%分担；实际发生医疗费用在统算总额120%以上的，对以上部分定点医疗机构全额分担。

2、2014医保年度服务单元定额和人次人头比指标怎么确定？

市区定点医疗机构2014医保年度服务单元定额、人次人头比指标调整分别按2013年度同级别、同类型定点医疗机构服务单元定额、人次人头比指标算术平均数确定，定点医疗机构2013年度服务单元定额、人次人头比指标低于平均数的加到平均数，高于平均数的，仍为原服务单元定额、人次人头比指标。

按上述确定的定点医疗机构2014医保年度服务单元定额和人次人头比指标，其乘积不能高于同级别、同类型的定点医疗机构2013医保年度服务单元定额和人次人头比指标乘积的最高值，高于的按最高值确定。

3、次年定额、人次人头比如何调整？

1．定额：定点医疗机构次年定额为该医疗机构上年单元定额加上同类同级别医疗机构统一的单元定额增长额度。

从2015年起，定点医疗机构新年度服务单元定额增长额度按同级别、同类型医疗机构上年服务单元定额算术平均值与服务单元定额增长率的乘积确定。其中定点医疗机构新年度服务单元定额增长率为5%确定。

2．人次人头比：人次人头比指标原则上不作调整，遇特殊情况时，可以适时调整。调整方式为该医疗机构上年人次人头比加上同类同级别医疗机构统一的人次人头比增长额度。

4、新定点医疗机构首次服务单元定额、人次人头比指标确定如何确定？

1．新纳入医保定点的医疗机构首次单元定额、人次人头比指标= 2013年度同级别、同类型医疗机构单元定额、人次人头比指标的平均值+2015年度以来的单元定额年度增长额、人次人头比指标的增长额。

无同类的医疗机构，根据其等级、类别、区域、医疗服务等情况由人社部门提出定点医疗机构分类类别、首次服务单元定额、人次人头比指标，报联席会议确定。

2．新分立、合并的定点医疗机构= 分立合并后的医疗机构的2013年度同级别、同类型医疗机构单元定额、人次人头比指标的平均值+2015年度以来的单元定额年度增长额、人次人头比指标的增长额

3．定点医疗机构等级调整后的定额、人次人头比指标=等级调整后医疗机构2013年度同级别、同类型医疗机构单元定额、人次人头比指标的平均值+2015年度以来的单元定额年度增长额、人次人头比指标的增长额，原值高于调整后值的按原值不变。

5、外配处方购药费用占比指标与决算如何挂钩？

定点医疗机构的外配处方购药费用占比指标超过控制指标的，结余分享比例下降10个百分点或超支分担比例提高10个百分点；超过控制指标10个百分点的，对超过部分外配处方购药费用纳入该定点医疗机构的年度实际发生的医疗总费用。

6、施行范围与时间

《宁波市基本医疗保险付费管理办法》实施时间：城镇职工基本医疗保险自2014年5月1日起施行。城镇居民基本医疗自2014年9月1日开始实施。新型农村合作医疗的实施时间另行确定。

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