10月起 肇庆职工医保年度最高支付限额调整为70万元

昨日,记者从市人社局获悉,为进一步提高肇庆职工医疗保险待遇水平,根据肇庆市人民政府关于印发《肇庆市职工基本医疗保险办法》的通知(肇府﹝2015﹞6号)有关规定,经十三届50次市政府常务会议审议通过,从2018年10月1日起,肇庆职工医疗保险年度最高支付限额调整为70万元,其中职工医保统筹基金年度最高支付限额30万元,职工补充医保(城乡大病保险)年度最高支付限额40万元。

大病保险是基本医疗保障制度的拓展和延伸,是对大病患者发生的高额医疗费用给予进一步保障的一项制度。按省部署要求,肇庆建立了覆盖城镇职工和城乡居民的大病保险制度,对保障和提高参保人医疗待遇发挥积极作用,今年8月23日,肇庆印发《肇庆市城乡居民和职工大病保险实施方案》(以下简称《方案》),进一步促进肇庆大病保险制度更加健全完善和规范化管理。

《方案》指出,要坚持以人为本、保障大病。建立完善大病保险制度,不断提高大病保障水平和服务可及性,着力维护人民群众健康权益,切实避免人民群众因病致贫、因病返贫。要坚持统筹协调、政策联动。加强基本医保、大病保险、医疗救助、疾病应急救助、商业健康保险和慈善救助等制度的衔接,发挥协同互补作用,输出充沛的保障动能,形成保障合力。

记者从市人社局相关部门获悉,在筹资机制方面,首先是市级统筹。大病保险覆盖肇庆全体基本医疗保险参保人,实行市级统筹,全市统一筹资标准、待遇水平、承办机构和资金管理。通过职工基本医疗保险(以下简称职工医保)和城乡居民基本医疗保险基金筹集的大病保险资金实行分开列账、独立管理。

此外,筹资水平要统筹考虑肇庆经济社会发展水平、基本医保筹资能力和支付水平、参保人患大病发生高额医疗费用情况、大病保险保障水平等因素,科学细致地做好资金测算,合理确定大病保险的筹资标准,筹集比例一般为当年基本医保基金收入的5%左右,其中职工大病保险筹资包括职工医保个人账户基金和统筹基金。

再者,要拓宽资金来源。大病保险资金除从基本医保基金中筹集外,积极探索政府补助、公益慈善等多渠道筹资机制。

据介绍,在待遇支付范围方面,参保人患大病发生的住院和特定病种门诊高额医疗费用,由大病保险对经基本医保按规定支付后个人负担的合规医疗费用给予保障。合规医疗费用主要指参保人年度累计最高支付限额内,住院医疗费用的起付标准、个人自付费用,特定病种门诊定额限额范围内的个人自付费用;参保人超过年度累计最高支付限额后,再发生符合基本医保政策范围的住院、特定病种门诊的医疗费用。

在待遇支付比例方面。大病保险起付标准原则上应与肇庆市上年度城乡居民人均可支配收入相当,并且不高于肇庆上年度城镇居民人均可支配收入。根据肇庆市大病保险资金筹集、医疗费用分布等因素,按医疗费用高低合理分段,科学设置大病保险支付比例,并按医疗费用越高,支付比例越高的原则,大病保险合规费用一般分三段支付:以城乡居民人均可支配收入为基数,起付标准至3倍基数、3—6倍基数、6倍以上基数,市内就医支付比例不低于55%,市外就医在市内就医支付比例基础上下降一定幅度,具体幅度与基本医保市外就医保持一致。大病保险年度累计最高支付限额一般为城乡居民可支配收入的10—15倍。

据了解,《方案》还明确了要适当向困难群体倾斜。特困供养人员(城市“三无”、农村五保、孤儿,下同)、建档立卡的贫困人员、最低生活保障对象等困难群体下调大病保险起付标准、提高支付比例、不设年度最高支付限额、市内市外就医支付比例相同等优惠措施。特困供养人员起付标准下调不低于80%,对超过起付标准以上部分的合规医疗费用支付比例统一不低于80%;建档立卡的贫困人员、最低生活保障对象起付标准下调不低于70%;对超过起付标准以上部分的合规医疗费用支付比例统一不低于70%。

特困供养人员、最低生活保障对象由各县(市、区)民政部门负责统计,建档立卡的贫困人员由各县(市、区)扶贫部门负责统计,负责统计的部门每月15日前将上一个月人员信息报送给同级社会保险经办机构。困难群体享受大病保险倾斜政策,自负责统计的部门将人员信息交社会保险经办机构的次月1日起开始。

实现“一站式”结算。加强医疗救助与基本医保、大病保险信息系统的对接,实现人员信息、就医信息、医疗费用信息和基本医保支付信息的共享,全面实现基本医保、大病保险、医疗救助“一站式”直接结算,确保参保人方便、及时享受各项医疗保障待遇,切实减轻资金垫付压力。

实行第三方机构清算机制。大病保险合同原则上实行合同期结束合并清算。大病保险合同结束后,由双方认可的第三方机构对大病保险合同进行清算,包括收支情况、政策性亏损分担、结余返还、执行效果、民意调查等内容。在大病保险合同执行过程中,商业保险机构提出申请,经市人力资源社会保障部门及市财政局同意,可根据实际需要,组织第三方机构开展合同评估。第三方机构评估或清算所需费用由商业保险机构给予保障。

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