关于开展打击欺诈骗取医疗保障基金专项行动的通知

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2019-03-22 来源:太原市人社局 0

各县（市、区）人力资源和社会保障局、卫生计生局、公安局、食品药品监督管理局，市医疗保险管理服务中心，各有关单位：

根据省人社厅、卫生计生委、公安厅、食药监局《开展全省打击欺诈骗取医疗保障基金专项行动的实施方案》（晋人社厅发〔2018〕87号）要求，为进一步整顿规范医疗保障运行秩序，严厉打击欺诈骗取医疗保障基金违法违规行为，维护医疗保障基金安全，我市将在全市范围内开展打击欺诈骗取医疗保障基金专项行动，现将有关情况通知如下：

一、工作目标

通过开展打击欺诈骗取医疗保障基金专项行动，加大医疗保障反欺诈工作力度，形成高压态势，达到宣传法规、强化管理、净化环境、震慑犯罪的目的。同时，增强医患双方遵守医疗保障管理规定的自觉性，进一步完善医疗保障治理体系，构建多部门联动机制，实现源头防范，保障医保基金安全。

二、组织领导

本次专项行动由市人力资源社会保障局牵头，市卫生计生、公安、食品药品监管等部门参加，成立市打击欺诈骗取医疗保障基金专项行动领导组，（简称：市专项行动领导组）并下设专项行动检查小组，领导组办公室设在市人力资源和社会保障局，具体负责全市专项行动的组织协调和日常工作。各县（市、区）要成立相应工作机构,负责本辖区专项行动的组织实施。专项行动成员单位职责分工如下：

人社部门：负责拟定专项行动文件并组织实施，全程跟踪汇总上报专项行动情况。具体负责组建专项行动检查队伍，对定点医疗机构、定点零售药店服务和参保人员就医购药行为的检查，负责跨省票据核查，对专项行动中发现的违反医疗保障规定的行为实施协议处理、行政处罚，对涉嫌犯罪的，视情形分别移送公安机关或纪委监察委处理。

市医疗保险经办机构根据需要成立若干专项行动检查小组，按本通知规定对定点医疗机构、定点零售药店和参保人员的住院、门诊、药店购药等服务进行检查；试点将医疗费用管控委托商业保险机构经办，充分发挥承办大病保险商业保险公司专业优势，从其专业巡察队伍中抽调精兵强将扩充到每个检查小组；要充分发挥原新农合经办机构工作人员医学专业技能优势，可从中选拔抽调业务技术骨干，分配到每个检查小组；专项行动检查小组实地检查，应按照国务院《关于推广随机抽查规范事中事后监管的通知》（国办发〔2015〕58号）规定，采取随机抽取检查对象、随机选派执法检查人员的“双随机”抽查方式进行审核或检查。市医保经办机构负责抽取规定数量的定点医疗机构和定点零售药店，发挥好各县（市、区）和大病保险承办公司的作用，确保每个县（市、区）检查都有规定数量的定点医疗机构和定点零售药店，协调好省医保经办机构，避免重复检查。

卫生计生部门：督促医疗机构配合专项行动检查。参与辖区内定点医疗机构医疗行为的检查。对专项行动中发现的违规医疗机构、违规医务人员依法依规进行处理。

公安部门：办理医保领域发生的依法由公安机关管辖的刑事案件；会同相关部门加强医保领域行政执法与刑事司法的衔接。

食品药品监管部门：开展辖区内定点零售药店的监督检查。

三、检查内容

本次专项行动以定点医疗机构、定点零售药店和参保人员为主要检查对象，以住院和门诊服务、药店购药服务为主要检查内容。各县（市、区），市医保经办机构要结合智能监控筛查疑点、投诉举报线索，结合随机抽样，对医保基金使用情况开展检查。对有举报线索的案例，要开展重点检查，一追到底。

（一）检查医疗机构。检查医疗机构要覆盖所辖地区定点医疗机构总数的10%，县域范围内不低于10家（不足10家的全部检查）；应包含不同等级、类型、所有制形式的医疗机构；重点检查定点医疗机构通过违法违规和欺诈骗保等手段，骗取、套取医保基金的行为。主要包括：

1. 通过虚假宣传、以体检等名目诱导、骗取参保人员住院等行为；

2. 留存、盗刷、冒用参保人员社会保障卡等行为；

3. 人证不符、恶意挂床住院、虚构医疗服务、伪造或变造医疗文书、票据等材料的行为；

4. 协助参保人员开具药品用于变现，从而套取医保基金等不法行为；

5. 虚记、多记药品、诊疗项目、医用耗材、医疗服务设施费用的行为；

6. 串换药品、器械、诊疗项目等行为；

7. 分解收费、超标准收费、重复收费、套用项目收费等违规收费行为；

8. 不合理诊疗和其他违法违规及欺诈骗保等行为；

9. 重点检查一些特殊治疗项目：肿瘤放化疗、移植抗排异治疗、肾功能衰竭透析治疗等项目。

（二）检查定点零售药店。检查药店要覆盖辖区定点零售药店总数的10%,县域范围内不低于20家（不足20家的全部检查）。重点检查定点零售药店药品的进销存台账，是否存在违规摆放和销售日用百货、副食品等生活用品，是否存在串换药品、物品，刷社会保障卡套取医保基金的行为。

（三）检查参保人员。重点检查异地就医手工报销、就诊频次较多、使用医保基金较多的参保人员就医购药行为。主要包括：

1.复查大额医疗费用票据。对2017年以来本市参保人员住院医疗费用超过7万元、异地就医手工报销住院医疗费用超过5万元的票据全面复查。要结合智能监控数据，对7万元以下票据按10%的比例抽样复查。主要检查票据、病历复印件等报销资料的真实性及检查、治疗、用药的合理性。

2. 对反复轻症住院的参保人员，复查2017年以来的住院病历，对比前后病史、检查、化验资料的一致性，并可通过调查所在单位出勤记录等方式，复查是否存在冒名住院、虚假住院、挂床住院等骗取、套取医保基金的行为，一经发现，可向前追溯。

3. 复查过高门诊费用的真实性。重点复查2017年以来，年度门诊医疗费用明显增高参保人员的就医情况。各县（市、区），市医保经办机构要对门诊费用排名前100位的参保人员进行全面复查。结合智能监控情况，对其他参保人员就医行为抽样复查。

四、实施步骤

本次专项行动从2018年9月到12月，为期4个月。分安排部署、辖区自查、抽查复查、规范总结四个阶段。

第一阶段：安排部署阶段（10月初）。市印发专项行动文件，对全市工作进行安排部署。各县（市、区）制定专项行动实施方案，各县（市、区）、市医保经办机构公布医疗保障领域欺诈骗保投诉电话，并于10月中旬前将专项行动实施方案报市专项行动领导组办公室。

第二阶段：辖区自查阶段（10月上中旬）。各县（市、区）、市医保经办机构要按照本方案要求开展内部排查。根据日常监管、智能监控和投诉举报等线索，重点梳理、集中检查，不留死角。对锁定的可疑单位和人员，开展深入细致的检查，查实违规事实。各辖区可在完成规定动作基础上，采取若干自选动作，增强专项行动效果。并将本辖区自查情况形成书面报告，认真填写《打击欺诈骗取医疗保障基金专项行动情况统计表》，于2018年10月26日前报市专项行动领导组办公室。

第三阶段：抽查复查阶段（10月下旬—11月）。市专项行动领导组对部分辖区的检查情况进行抽查，对查实的部分违法违规案例进行复查。配合国家和省专项行动领导小组抽查检查工作。

第四阶段：规范总结阶段（12月）。各辖区对查实的违法违规案例，要按照边查边改的原则，根据医疗保障管理有关规定进行处理。对违反医疗保险协议约定的，经办机构按协议约定进行处理，并对机构主要负责人和违规参保人员进行约谈；人力资源社会保障部门要会同卫生计生等有关部门依法对违法违规行为进行行政处罚；对涉嫌犯罪的，视情形分别移送公安机关或纪委监察委处理。梳理各种违规典型实例，整理医疗保障违规案例，向社会通报，形成宣传舆论攻势，对违法犯罪分子形成震慑。各辖区要认真总结专项行动中的经验和做法，把行动期间形成的有效措施制度化、常态化。

五、工作要求

（一）高度重视，加强领导。各县（市、区）、各部门要高度重视医保基金安全，切实加强组织领导，落实工作责任，扎实开展本次专项行动。要按照市统一安排制定切实可行的行动实施方案，认真组织实施，严格按要求确保完成检查任务。对行动中发现的问题，要做到不掩饰、不回避、不隐瞒、不推诿、不护短，严格依法办事、按规定程序处理。

（二）协调配合，形成合力。各级人社部门要充分发挥牵头作用，加强对专项行动的组织协调。各有关部门要密切配合、互通信息、加强联动，做好工作衔接，形成打击合力。各有关定点医疗机构和定点零售药店要认真配合开展检查工作，按时提交检查所需材料，并确保材料的真实性、完整性。不配合检查工作的，将依据医保服务协议相关规定处理。

（三）严肃纪律，廉洁工作。在开展专项行动中，要严格遵守国家法律法规和工作纪律，依法行政，严格遵守廉政规定，严禁利用工作之便刁难检查对象，不得收受检查对象的财物和宴请等。不得因检查影响医疗机构和药店的正常工作秩序。

（四）剖析总结，完善制度。专项行动结束后，各辖区和各部门要全面总结经验教训，对发现的问题要认真剖析，分析原因，找准症结，举一反三，堵塞漏洞，完善管理措施，从源头治理。

（五）加强宣传，注重引导。要及时向社会传递打击医疗保障领域欺诈骗保的信息，支持新闻媒体开展舆论监督，加大对犯罪分子的威慑力度。要加强政策宣传，注重教育引导，规范就医购药行为，鼓励群众对医保违法违规行为进行投诉举报，营造维护医保基金安全、自觉抵制违规违法行为的社会氛围。

联系人及联系方式：

市人社局霍可 15835120683,0351—4220163（传真）

电子邮箱：184144373@qq.com

市卫计委袁涛 0351—5125151

市公安局陈鹏 0351--6573729

市食药局郭建平 0351—7827945

太原市人力资源和社会保障局太原市卫生和计划生育委员会

太原市公安局太原市食品药品监督管理局

2018年10月15日