生育保险待遇申领单
| 生育保险待遇申领单 | |||
| 姓名（女方） | 本人婚姻情况 | □初婚 □再婚 | |
| 联系地址 | 邮政编码 | ||
| 户籍地址 | 联系电话 | ||
| 现工作单位名称 | 单位电话 | ||
| 现工作单位地址 | |||
| 本次怀孕结果 | □流产 □分娩:___男___女；姓名： | ||
| 代申领人姓名 | 代申领人身份证号 | ||
| 姓名（男方） | 本人婚姻情况 | □初婚 □再婚 | |
| 联系地址 | 邮政编码 | ||
| 户籍地址 | 联系电话 | ||
| 现工作单位名称 | 单位电话 | ||
| 现工作单位地址 | |||
| 双方本次婚姻前的生育情况 | 男方：□0个 □1个 □2个 □2个以上：___男 ___女 女方：□0个 □1个 □2个 □2个以上：___男 ___女 |
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| 双方本次婚姻后的生育情况（不包括这次分娩） | ______年___月___日生育___个孩子； □男 □女 姓名：________ | ||
| 申领确认 | 以上内容填写真实，若填写内容与实际情况不相符，愿承担相关法律责任。 申领人签名： 申领日期： 年 月 日 | ||
填写人： 填写日期： 年 月 日
附件资料：_______张
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