佳木斯市城镇职工基本医疗保险门诊慢性病管理办法

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2013-04-10 1

第一条参保人员患下列慢性病，在门诊就医的医疗费用，可由统筹基金按比例支付：

1、Ⅱ—Ⅲ期原发性高血压病；2、糖尿病；3、慢性活动性病毒性肝炎；4、结核病；5、类风湿关节炎；6、慢性肾小球肾炎；7、异体器官组织移植术后；8、癌症；9、帕金森氏病；10、精神病；11、尿毒症透析；12、慢性肾衰竭（非透析）；13、冠心病；14、脑动脉硬化症；15、急性脑梗塞及脑出血恢复期；16、肝炎后肝硬化。

第二条除异体器官组织移植术后、尿毒症透析、脑动脉硬化症、肝炎后肝硬化以外的门诊慢性病实行分级管理，准入标准及统筹基金支付定额见（附件1）。

第三条患者持病历复印件、2张1寸近期彩色免冠照片，填写《佳木斯市基本医疗保险门诊慢性病申请表》。无病历需提供近期门诊病历、诊断证明书、相关检查报告单等资料。

第四条门诊慢性病每季度审批一次，由市医保局组织专家认定审批。癌症、尿毒症透析、异体器官组织移植术后、冠脉支架术后患者可凭近期住院病历复印件随时审批。符合准入标准的，从审批当月起按月享受待遇。认定费用由个人自负。

第五条年统筹支付定额慢性肾衰竭B级提高1000元，慢性肾小球肾炎提高1200元，帕金森氏病调整为A级4000元、B级3000元，其余病种B级提高600元。

第六条 B级标准的，如病情加重符合A级标准，需提供相关病历资料，经认定后可提高至A级，从认定之日起按月核定定额。

第七条每年年末由市医保局组织年审。Ⅱ—Ⅲ期原发性高血压病、帕金森氏病、精神病、异体器官组织移植术后、尿毒症透析每两年审核一次，其余病种每年审核一次。未在规定时间内办理年审导致延误享受待遇的由患者自负。

第八条达到享受待遇期限的，不再享受慢性病待遇。如病情复发符合标准的，需按规定重新申报审批。

第九条门诊慢性病起付标准200元。起付标准到定额标准属政策范围内的费用，异体器官组织移植术后抗排斥免疫抑制剂治疗、尿毒症透析统筹基金按77%支付，其余病种按60%支付。

第十条癌症、异体器官组织移植术后、尿毒症透析定额按年划拨，其余病种半年划拨一次，上半年余额可结转下半年使用，全年余额不结转下年。

第十一条定点医疗机构要严格按照《门诊慢性病检查治疗范围》（见附件2）规定，使用与病种相符的检查治疗项目。须真实书写门诊病历，使用门诊慢性病专用处方。一次处方不得超过一个月药量。

第十二条慢性病待遇只能由本人享受，定点医疗机构应认真查验《门诊慢性病就医证》及医保卡，做到人证相符。

第十三条申报、享受待遇弄虚作假的，一经查实，统筹基金不予支付医疗费用，并取消门诊慢性病待遇。