经办机构名称：江西省瑞昌市医疗保险局

案例编号：2013001类型：住院

姓名：熊某定点医疗机构：北京协和医院

性别：男发生时间：2012年8月

年龄：48岁发生金额：6万余元

身份：在职职工本人是否确认：是

工作单位：江西省瑞昌市某行政事业单位

一、基本情况（案由）：

我局医疗审核科于2013年1月24日下午5时收到一名叫熊某在北京协和医院住院资料（时间为2012年8月26至9月15日）。资料显示：患者熊某，男，48岁，入院诊断为蛛网膜下腔出血。转院转诊申请表（时间为2013年1月24日）中显示患者因蛛网膜下腔出血在我市某医院住院，因病情危重，转入北京市协和医院。并附有瑞昌市某医院徐医师填写的转院转诊申请表。我局医疗审核科工作人员接到资料后，发现以下几点疑点：1、患者中年男性，在职职工，所患病症为蛛网膜下腔出血，患病人群一般为老年人，不符合常情；2、患者病情危重，已趋于休克，我市医院重症患者转院一般为逐级转院，常态下一般转至九江市或南昌市公立三甲医院，不符合常规；3、患者病情危重，转至北京协和医院，路途遥远，不符合常理。

二、稽核主要经过：

我局稽核人员当场询问来局报销家属无果后，首先查看病历记载，当场打开电脑，查看患者医保消费记录，发现患者于2012年8月26日至28日三天在我市杨林湖社区卫生服务站刷卡消费，9月4日在我市人民医院刷卡消费，9月8日在我市神农草药店刷卡消费。稽核人员决定先不惊动患者。当时打电话给瑞昌市某医院徐医师询问患者当时在医院的住院情况，徐医师介绍患者当时病情非常危重，故转入北京协和医院。当天下午稽核人员赶至患者工作单位，询问患者领导，发现患者在此期间未外出，一直在单位上班。于是找来患者了解情况，患者表示自己的医保卡已借给朋友，具体情况自己不知。由此，我局肯定这是一份冒名顶替住院案例。

三、对违规问题的处理：

1、该患者医疗费用医保基金不予支付；

2、对填写患者转院转诊申请单的医生徐医师进行通报批评，并按照九江医保定岗医师管理规定进行扣分，并报其所在单位及卫生行政管理部门；

3、对为冒名住院提供医保卡的参保人员熊瑞民，给予停止享受医保待遇半年的处罚。

案例涉及的定点机构及参保单位对处理结果的反馈情况：接受我局处理结果，并表示今后加强管理，坚决杜绝此类事件的发生。

四、案例分析：

1、医保运行过程中，医院对于转院转诊患者缺乏有力的监管。

2、医保运行过程中，医保卡与患者身份证等证件分离的情况未能得到医院医生的重视及纠正，医生没有履行自己作为“医保基金第一守门人”的职责；

3、医保运行过程中，医疗保险政策及医疗监督政策还不完善，存在不少漏洞，使医院、医生、患者心存侥幸心理；

4、医保运行过程中，医保参保人员不能切实履行自己的义务，导致医保基金的流失；

5、医保经办人员必须加强学习，提高自身素质。

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