慈善基金申请书
慈善基金申请书:
首先是一个慈善基金会救急资助申请表,内容包括申请人姓名,性别,出生年月,民族,身份证号,联系方式,家庭住址,附带一张一寸照片。然后联系人姓名,联系方式(电话或电子信箱),与申请人的关系。
申请人直系亲属情况:姓名,称谓,年龄,职业,年收入,工作单位。再次申请人患病情况:所患病症名称,首次确诊时间(年月日,医院),和所患病症相关的其他病症情况。
确诊前的治疗情况:时间(周期),医疗机构,主要治疗方案(包括用药等内容),治疗效果,总花费。确诊后的治疗情况:时间(周期)医疗机构,主要治疗方案(包括用药,多长时间治疗一次,每次治疗的花费等),治疗效果,总花费。
申请时的治疗情况:医疗机构名称,医生姓名,医生电话,治疗方案,预计治疗效果和周期,预计总花费。再然后是目前治疗资金来源。最后是进一步治疗的困境。
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