津人社局发〔2018〕59号

各区人力资源和社会保障局、卫生和计划生育委员会，各医保定点服务机构，有关单位：

现将《天津市基本医疗保险付费总额管理办法》印发给你们，请遵照执行。

市人力社保局           市卫生计生委

2018年10月9日

天津市基本医疗保险付费总额管理办法

第一章  总则

第一条  为进一步做好基本医疗保险预算管理，健全医保支付机制和利益调控机制，促进定点服务机构规范诊疗服务行为，控制医疗费用不合理增长，保障广大参保人员基本医疗权益和基本医疗保险制度健康可持续发展，根据《国务院办公厅关于进一步深化基本医疗保险支付方式改革的指导意见》（国办发〔2017〕55号）、《人力资源社会保障部财政部卫生部关于开展基本医疗保险付费总额控制的意见》（人社部发〔2012〕70号）和《天津市人民政府办公厅印发关于进一步深化我市基本医疗保险支付方式改革实施方案的通知》（津政办函〔2017〕93号），制定本办法。

第二条  本办法所称基本医疗保险付费总额管理（以下简称“总额管理”）是指，根据年度基本医疗保险统筹基金（以下简称“医保基金”）收支预算，对定点服务机构付费实行总额管理的支付方式。

第三条  本办法适用于医疗保险经办机构（以下简称“经办机构”）与全市各级各类定点服务机构之间的医疗费用结算和监督管理工作。医疗费用包括，参保人员在定点服务机构发生的住院、门诊特定疾病（以下简称“门特”）、门（急）诊（以下简称“门诊”）医疗费用。

第四条  实施总额管理应当遵循以下原则。

（一）保障基本。坚持以收定支、收支平衡、有所结余，不断提高医保基金使用效率，着力保障参保人员基本医疗需求，促进分级诊疗和医疗卫生资源合理利用，筑牢保障底线。

（二）科学合理。总额管理目标要以定点服务机构历史费用数据和医疗保险基金预算为基础，科学测算，合理确定。

（三）公开透明。建立健全经办机构与定点服务机构间公开平等的谈判协商机制。总额管理程序应公开透明，并按规定向定点服务机构、相关部门和社会公开。

（四）激励约束。建立健全合理“结余留用、超支分担”的激励机制和风险分担机制，提高定点服务机构自我管理的积极性，促进定点服务机构从规模扩张向内涵式发展转变。

（五）统筹推进。统筹推进医疗、医保、医药各项改革，注重改革的系统性、整体性、协调性，发挥部门合力，多措并举，实现政策叠加效应。

第五条  市人力社保行政部门负责总额管理的组织和管理工作。市卫生计生行政部门负责医疗机构和医务人员诊疗服务行为的监督和管理，督促医疗机构建立健全医疗费用控制机制。

医疗保险经办机构负责总额管理的具体实施工作，对定点服务机构执行总额管理情况进行日常管理和考核工作。

第二章  总额管理目标和方式

第六条  经办机构应当按规定编制年度医保基金收支预算草案。其中，医保基金支出预算，应当在收入预算基础上，预留不少于3%作为风险储备金后确定。风险储备金按规定列入财政专户管理，用于应对人口老龄化导致医疗费用不断增长、医保基金当期收不抵支等情况。

第七条  经办机构负责拟订年度医保基金总额管理目标，经市人力社保行政部门会同市卫生计生行政部门审定后执行。

（一）以年度医保基金支出预算为基础，扣除异地就医、垫付报销等费用后，确定医保基金向全市定点服务机构支付的年度总额管理目标。

（二）以年度总额管理目标为基础，综合考虑政策调整、新增定点、改革试点以及各类支出风险等因素，预留不少于10%作为年中调整和年终清算资金后，确定医保基金向全市定点服务机构分配的总控额度。

（三）根据上一年度实际运行数据和医保支付方式改革推进情况，分别确定按项目付费和按病种、按人头、按床日等付费方式的总控额度。其中，按项目付费占比应当逐年下降。

第八条  按项目付费对定点服务机构实行总额管理。年初由经办机构根据既往运行情况，将总控额度分配到各定点服务机构，年终在对定点服务机构执行情况进行考核的基础上，按照合理“结余留用、超支分担”原则清算。其中，新增定点服务机构和行政单位内设定点服务机构，其总额管理办法另行制定。

第九条  按病种、按人头等付费方式，实行全市总额管理。支付方式改革初期，由经办机构根据定点服务机构当期服务提供情况和预定费用标准，将总控额度分配到各定点服务机构，年终在对定点服务机构执行情况进行考核的基础上，实行“结余留用，超支不补”，具体按照本市有关规定执行。逐步过渡到将点数法与总额管理、各具体付费方式等相结合，对各类付费方式的全市医保支出进行总额管理，具体办法另行制定。

第三章  总额管理指标分配

第十条  定点服务机构的总额管理指标，以全市按项目付费总控额度为基础，依据定点服务机构既往年度总额管理指标和实际执行情况及其占全市的比例，按照“比重分配”原则确定。分配过程中，经办机构可适当考虑下列因素。

（一）深化医药卫生体制改革和医保支付政策调整情况；

（二）定点服务机构执行医保规定和医保服务协议情况；

（三）定点服务机构的医疗费用、服务量、服务能力以及患者个人负担等纵向比较情况，以及与同区域同类别定点服务机构平均水平的横向比较情况；

（四）定点服务机构的服务范围、服务特色等情况，适度向开展家庭医生签约的基层医疗卫生机构、儿童医疗机构和承担改革试点任务的定点服务机构倾斜。

第十一条  定点服务机构的总额管理指标，按照职工医保、居民医保两个险种，住院、门特、门诊三个类别分别核定。经办机构可根据实际需要，将总额管理指标按照药品费等医疗费用结构或具体门特病种进一步细化分解。

第十二条  定点零售药店按照不高于同期公立医院的价格，向参保人员提供处方外配服务的，所发生药品费用，纳入开具处方定点医疗机构的总额管理指标核算范围；药品销售价格高于同期公立医院的，纳入定点零售药店的总额管理指标核算范围。

第十三条  探索对医疗联合体实行医保总额管理，在医疗联合体内实行医保基金打包支付或相互调剂，以利益为纽带，推动医疗联合体成为服务、责任、利益、管理共同体。市人力社保行政部门可根据实际需要，会同市卫生计生行政部门制定医疗联合体医保付费总额管理办法。

第四章  总额管理指标调整

第十四条  总额管理执行过程中，经办机构可根据当年实际运行情况，在全市总控额度不变的基础上，对各付费方式的总控额度进行结构性调整。总控额度需要调整增加的，应当以市人力社保行政部门会同市卫生计生行政部门审定的中期调整资金为上限。

第十五条  定点服务机构之间通过组建医疗联合体等多种形式开展合作的，可根据患者就医、用药等流向变化情况，在协商一致和总量不变的基础上，对定点服务机构间的总额管理指标进行相互调剂。

第十六条  经办机构应当加强对定点服务机构总额管理指标执行情况的日常监控和分析。有下列情况的，经办机构可在年度中间适当调整总额管理指标，或在年终清算方案中予以考虑。

（一）发生重大政策调整、影响范围较大的突发事件、市场价格大幅变动等；

（二）分级诊疗制度推进过程中，患者就医、用药明显流向开展家庭医生签约的基层医疗卫生机构或定点零售药店的；

（三）医保支付方式改革推进过程中，定点服务机构按项目付费的服务数量明显减少的；

（四）定点服务机构服务能力发生变化，且实际提供服务的数量明显增加或减少的；

（五）因参保人员个人负担比例变化，医保支付明显增加或减少的；

（六）定点服务机构部分医疗服务关闭或被暂停、解除医保服务协议的。

第五章  医疗费用结算

第十七条  经办机构按照政策规定和医保服务协议约定，根据定点服务机构医疗费用发生特点和付费方式，制定资金拨付计划并按月拨付。其中，按项目付费的医疗费用，未超过总额管理指标的，应当按时足额拨付；超过总额管理指标的部分，可暂缓拨付，待年度结束后再行清算。

经办机构可根据实际需要，按总额管理指标一定比例设立周转金，按协议约定向定点医疗机构拨付，以缓解其资金运行压力。

第十八条  参保人员在各定点服务机构发生的医疗费用，实行联网刷卡结算。其中，按规定应由参保人员个人支付部分，由个人与定点服务机构结清。

第十九条  各定点服务机构应当及时、准确、完整地上传参保人员发生的住院、门特和门诊医疗费用明细；经办机构应当按照现行政策规定审核费用明细并详细记录台账。其中，定点医疗机构向参保人员提供约定的家庭医生签约服务内容，所发生的签约服务费用由医保基金实行按人头付费，定点医疗机构不得以其他方式重复向经办机构申报医疗费用。

第二十条  定点医疗机构应当加强信息化、标准化建设，执行统一的疾病诊断和手术操作分类编码，规范住院病案首页填写，并将病案首页相关信息上传至医保信息系统。

第六章  监管考核

第二十一条  各定点服务机构应结合实际制定年度总额管理指标的使用计划并严格执行。建立与总额管理相适应的内部管理制度和保障机制，强化对医务人员激励和约束，规范诊疗服务行为，合理控制医疗成本，加强药品供应保障，控制医疗费用不合理增长。

第二十二条  经办机构将总额管理内容纳入医保服务协议，在协议中明确约定总额管理指标及质量控制指标等内容，监测各项指标异常变化情况，加强对定点服务机构的日常管理、费用审核和年度考核。其中，质量控制指标应包括服务量、住院人次人头比、参保人员个人负担比例等，具体可依据既往运行数据，并考虑同区域同类别医院平均水平后确定。

第二十三条  医保监督检查机构应当加强对定点服务机构的监督检查，对查实的违法违规行为，由人力社保相关部门依法依规采取退回骗取的医疗保险金、行政罚款、暂停或解除医保服务协议等方式处理。人力社保部门加强与卫生计生、市场监管等部门的协调联动，通报违法违规的机构和个人信息，由卫生计生、市场监管等主管部门结合人力社保部门建议、案件线索，对存在违规执业行为的依法作出处理，直至吊销营业执照或执业资质，涉及犯罪的移送司法机关，对相关人员追究党纪政纪责任。

第二十四条  卫生计生行政部门应当强化医疗服务监管，规范各级各类医疗机构诊疗行为，大力推行临床路径管理，落实处方点评、抗生素使用、辅助用药、耗材使用和实名就医诊疗等管理制度，杜绝“大检查”、“大处方”等过度医疗行为，实现合理诊疗、合理检查、合理用药。针对推诿拒收病人、降低服务标准、虚报服务量等行为加强监管，保证医疗服务质量和安全，提升患者就医诊疗满意度。调整优化医疗资源规划布局，严格控制公立医院数量和规模，严禁公立医院举债建设，严禁给科室和医务人员设定创收指标，医务人员的薪酬不得与医院药品、耗材、医学检查等业务收入挂钩。完善公立医院财务核算制度，引导医院加强费用核算和控制，推进医院全成本核算，采取多种措施合理控制医疗成本。

第二十五条  卫生计生行政部门应将总额管理指标完成情况纳入对公立医疗机构及其负责人的考核。加强对公立医疗机构的医疗总费用及其增长幅度的考核，逐步降低检查化验费用、卫生材料费用在医疗收入中所占比重，严控医疗费用不合理增长。

第二十六条  建立医保就医诊疗信息公开机制，经办机构定期公开定点服务机构、医保服务医师（药师）的医疗费用水平、参保人员个人负担水平等信息，医保监督检查机构及时公开对定点服务机构、医保服务医师（药师）违规违法行为的处理情况，引导参保人员选择就医。

第七章  年终清算

第二十七条  经办机构根据年初确定的总额管理目标和各付费方式年度实际支出情况，结合定点服务机构总额管理指标执行情况以及监管考核结果，制定年终清算方案。其中，对按项目付费的清算，应当坚持合理“结余留用、超支分担”原则。

第二十八条  定点服务机构年度实际发生按项目付费医疗费用未超过总额管理指标，经考核合格的，结余部分由医保基金全部支付给定点服务机构。

第二十九条  定点服务机构年度实际发生费用超出总额管理指标的，原则上由定点服务机构承担主要责任，应当分析并查明原因，提出整改意见，书面向经办机构报告。定点医疗机构因高额住院医疗费用病例明显增加，导致超出总额管理指标的，可由定点医疗机构向经办机构提出申请，由经办机构审核确认后在清算时妥善处理。

第三十条  定点服务机构年度实际发生按项目付费医疗费用超出年度总额管理指标的，按照清算方案确定的比例分担。其中，对于因医疗费用水平上涨等原因产生的超支部分，医保基金分担比例不超过30%；对于因服务量、药品供应的合理增加等产生的超支部分，医保基金可按照较高比例分担。医保基金的具体分担比例，根据年度医保基金支出预算执行情况确定，并随着超支幅度的提高逐步降低。

第三十一条  定点服务机构当年发生严重违规行为的，结余部分不实行结余留用，超支部分由定点服务机构自行承担。具体内容由经办机构与定点服务机构在医保服务协议中约定，或者在清算方案中明确。

第三十二条  年终清算后，经确认由定点服务机构结余留用的费用，为定点服务机构的服务性收入，不属于医保基金性质；经确认由定点机构超支分担的费用，不属于医保基金应支未支的费用。各定点服务机构应当据此调整完善财务记账办法。

第八章  附则

第三十三条  经办机构在总额管理指标分配、调整和年终清算方案制定过程中，应当加强与定点服务机构的沟通协商，并向定点服务机构公开年度医保基金收支预算。沟通与协商应当集体进行，保证过程的公开透明。参加沟通与协商的定点服务机构应具有代表性，反映不同区域、级别、类别定点服务机构的情况。

第三十四条  市人力社保行政部门会同市卫生计生行政部门建立协调工作机制，参与集体协商过程，研究解决总额管理工作中的有关重大问题。各区人力社保、卫生计生等部门要加强沟通协调，及时研究处理总额管理过程中的具体问题。

第三十五条  本办法自2018年10月10日起执行，至2022年3月31日废止。自本办法执行之日起，《市人力社保局市财政局市卫生局关于印发天津市基本医疗保险基金总额管理试行办法的通知》（津人社局发〔2014〕41号）同时废止。

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