兰州市城乡居民基本医疗保险定点医疗机构协议管理实施细则

《兰州市城乡居民基本医疗保险定点医疗机构协议管理实施细则》已于2018年1月1日起正式实施。

定点医疗机构的确定

申报城乡居民基本医疗保险定点医疗机构必须符合以下条件

(一)协议定点医疗机构必须符合以下条件:

1.必须是符合《医疗机构基本标准》,从业人员均具备相应的执业资格,经卫生计生行政部门批准并取得有效《医疗机构执业许可证》的医疗机构。

2.依法取得执业资格的非盈利性综合医院、中医院、妇幼保健院、专科医院、乡镇卫生院(社区卫生服务中心)和村卫生室(社区卫生服务站);依法取得执业资格、开业运行并有能力收治住院病人的民营医疗机构。

3.遵守国家、省、市有关医疗服务的法律、法规和标准,具有健全和完善的医疗服务管理制度的医疗机构。

4.严格执行城乡居民基本医疗保险制度的有关政策规定,建立与之相适应的内部管理制度,配备符合要求的计算机管理系统的医疗机构。

5.必须具备医院信息管理系统(HIS),HIS系统开发标准必须严格按照国家卫计委发布的卫生信息化标准,开发具备良好的业务拓展接口开发技术储备。

(二)协议定点零售药店必须符合以下条件:

1.兰州市辖区内符合卫计、药监等相关行政部门规定执业条件、取得相关证照并愿意承担医疗保险服务、方便基本医疗保险参保人员购药的零售药店。

2.备相应执业资格的从业人员。

3.近一年未因违规违法受过卫计、药监、物价等部门的行政处罚。

4.有健全完善的信息管理系统,满足城乡居民医保管理机构各方面数据上传与监管等要求,具有良好的售后维护能力、较高的数据接口质量、稳定的程序功能,保障城乡居民医保数据安全有效运行。

5.自愿申请成为定点医药机构。

申报城乡居民基本医疗保险定点医药机构的单位应提供下列材料

(一) 协议定点医疗机构应提供的材料

1.申请兰州市基本医疗保险协议定点医疗机构申请书。

2.医疗机构执业许可证副本及复印件。

3.主要部门、科室设置和诊疗项目。

4.药品监督管理和物价部门监督检查合格的证明材料。

5.员工依法参加社会保险相关材料。

6.卫计、人社行政部门规定的其他材料。

7.人员花名册及有效执业证书复印件。

上述材料均需加盖单位公章,医疗机构内独立核算的机构或是其持有独立的《医疗机构执业许可证》的分支、合作等医疗机构,应独立申请定点医疗机构签协议。

(二) 协议定点零售药店应提供的材料

1.申请兰州市基本医疗保险定点零售药店申请书。

2.《药品经营企业许可证》、《营业执照》、《药品经营企业质量管理规范》(GSP)认证证书。

3.执业药师、药师等相关资格证、执业证、职称证书。

4.营业及仓储房屋产权证或租赁证明。

5.药店法人代表及经营者身份证(复印件)。

6.员工依法参加社会保险相关材料。

7.卫计、人社行政部门规定的其他材料。

8.人员花名册及有效执业证书复印件。

上述材料均需加盖申请单位公章。

定点医疗机构管理


医疗机构经审查达到定点医疗服务要求

按照城乡居民基本医疗保险市级统筹要求,二级以上医疗机构(含县区级人民医院、中医院和民族医院以及辖区内的二级厂矿、民营医院)由市级城乡居民医保经办管理机构与之签订服务协议。其他机构根据属地化管理,由县(区)城乡居民医保经办管理机构与之签订服务协议。
定点医疗机构应履行以下承诺

(一)遵守国家有关医药卫生服务法律、法规和标准,有健全的管理制度和医疗技术规范;

(二)执行城乡居民医保有关政策,遵守定点医疗机构服务协议;

(三)有健全完善的信息管理系统;

(四)执行临床诊疗规范、常规和技术操作规程,主动控制医药费用,做到合理检查、合理治疗、合理用药、合理收费;

(五)严格掌握大型医用设备检查指征,对上级医院出具的相应检查检验报告,下级医院应当予以认可,同级医院出具的检查检验报告应当予以互认,不得重复检查;

(六)以患者为中心,不断优化服务流程,为医保患者提供质优、价廉、便捷和安全的诊疗服务。

定点医疗机构要加强城乡居民基本医疗保险工作的管理

明确主管领导,加强城乡居民基本医疗保险经办机构建设,医院必须设置专门机构(城乡居民医保科)和结算窗口,负责医保患者日常管理与费用结算,配备专职管理人员和必需的办公设备,负责做好城乡居民医保的日常业务和管理工作。医保专门机构(城乡居民医保科)人员配备标准为:100张床位以下的医疗机构最少1人,300张床位以下的医疗机构最少2人,300张床位以上的医疗机构最少3人,人员可以部分兼职。

定点医疗机构职责

(一)设置宣传栏和公示栏,宣传城乡居民医保有关政策,对医保药品价格、诊疗项目价格、补偿结果(不得公开患者疾病名称等涉及个人隐私的内容)等相关信息进行公示,接受社会监督;

(二)实行查房制度,医疗机构要建立“院、科”两级城乡居民医保监督责任体系,落实“五查五核实”制度,即:查病人核实身份,查病情核实是否符合住院指征,查病例核实有无“挂床住院”,查处方核实用药是否规范,查清单核实费用是否合理,并做好查房记录,将查房制度纳入年度目标管理考核;

(三)负责外伤参保患者伤因审查;

(四)负责参保患者医疗费用的审核与报销;

(五)负责与市、县城乡居民医保管理机构进行业务结算;

(六)按规定及时上报城乡居民医保信息报表。

定点医疗机构医师实行医保处方权管理制度

定点医疗机构医师应向城乡居民医保经办机构提交《医师资格证书》(包括助理医师资格证书)、《医师执业证书》(包括助理医师执业证书),村卫生室可为《甘肃省乡村医生执业资格证书》,经审核,城乡居民医保经办机构授予其医保处方权,获得医保处方权的医师方可为医保患者提供诊疗服务。暂停、取消医保处方权的医师,其处方费用不纳入医保报销范围

定点医疗机构应加强门诊管理

(一)医保患者就诊时,医务人员须核对就诊人员的城乡居民医保卡(证),做到人、卡(证)相符,防止冒名就医;

(二)未经亲自诊疗的患者,医务人员不得为其开具药品和出具相关的诊断证明等资料;

(三)医务人员根据病情开展相关诊疗活动,杜绝年底集中开药、突击花钱、报销;

(四)不得收集、保存、使用医保患者医保卡(证)为他人报销门诊费用和套取医保基金。

定点医疗机构应加强住院管理

(一)严格掌握入院、治疗、手术、出院指征,不得将不符合住院指征的患者接收入院,不得拒收符合住院指征的患者;

(二)患者入院后,医护人员要核对其参保身份,查看转诊转院手续,杜绝冒名顶替等现象发生,因病人病情紧急暂不能提供相应参保材料时,在住院三日内必须向定点医疗机构提供相应手续;

(三)对发生意外伤害的医保患者,医务人员应当在病历中如实详细记录患者就诊的原因,诊疗过程等;

(四)严格落实住院患者医疗费用一日清单制度;

(五)严格控制出院带药量,一般急性疾病出院带药不得超过3天用量,慢性疾病不得超过7天用量,出院带药原则上要选择口服药,不得带营养药、输液注射针剂等;

(六)医保患者在住院期间不得发生门诊医疗费用。

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