工伤认定申请表

工伤认定申请表

工伤认定申请表出自《工伤保险条例》的规定,是工伤职工在向劳动部门申请工伤认定时需提供的申请材料。工伤认定申请表样式基本统一,由劳动和社会保障部制定。 

内容  

1、工伤职工基本信息:姓名、性别,年龄、地址、身份证号码、联系方式、所在单位名称、工作岗位、参加工作时间、申请工伤时间、事故时间、受伤害部位、受伤经过等。  

2、用人单位基本信息:单位名称、地址、联系人、联系电话以及用人单位意见等。   

3、劳动保障行政部门审查资料情况和受理意见。

样式

工伤认定申请表
申请人:   
受伤害职工:   
是否参加工伤保险:   
社会保险登记证编号:   
申请人与受伤害职工关系:   
申请人地址:   
邮政编码:   
联系人:   
联系电话:   
法律文书送达地址:   
填表日期: 年 月 日   
劳动和社会保障部 制

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