工伤认定申请表

工伤认定申请表出自《工伤保险条例》的规定，是工伤职工在向劳动部门申请工伤认定时需提供的申请材料。工伤认定申请表样式基本统一，由劳动和社会保障部制定。 

内容　　

1、工伤职工基本信息：姓名、性别，年龄、地址、身份证号码、联系方式、所在单位名称、工作岗位、参加工作时间、申请工伤时间、事故时间、受伤害部位、受伤经过等。 　

2、用人单位基本信息：单位名称、地址、联系人、联系电话以及用人单位意见等。 　　

3、劳动保障行政部门审查资料情况和受理意见。

样式

工伤认定申请表
申请人： 　　
受伤害职工： 　　
是否参加工伤保险: 　　
社会保险登记证编号： 　　
申请人与受伤害职工关系： 　　
申请人地址： 　　
邮政编码： 　　
联系人： 　　
联系电话： 　　
法律文书送达地址： 　　
填表日期： 年 月 日 　　
劳动和社会保障部　制

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