生育津贴申请表
北京市申领生育津贴人员信息登记表
填表说明:
1、在()中划√进行选择;
2、在生育时采用产钳助产、胎吸、剖宫产生育的,在生育类别中选难产;
3、申领晚育奖励津贴的,应夫妻双方签字确认,并加盖所在单位的公章,如果一方无单位,应在所在单位(盖章)处注明本人无单位;
4、产假非正常到期的,应填写具体日期;
5、女性生育时超过24周岁为晚育;
6、申领生育津贴次序号由经(代)办机构填写;
7、军人配偶应填写身份证号。
申领生育津贴次序号: | |||||
组织机构代码 | 单位名称(章): | ||||
申领人公民身份号码 | 姓名 | 性别 | |||
配偶证件类别 | ()公民身份证 ()港澳台证 ()护照 | ||||
配偶证件号码 | 配偶姓名 | ||||
配偶出生日期 | 生育/引、流产日期 | 终止妊娠前的怀孕周数 | |||
本次生育胎儿数 | 生育类别 | ()正常产()难产()引、流产 | |||
产假终止原因 | ()正常到期 ()退休 ()死亡 ()其他 | ||||
是否为晚育 | ()是 ()否 | 产假终止日期 | |||
申领晚育津贴人公民身份号码 | 申领晚育津贴人员姓名 | ||||
申领人开户姓名 | 申领人开户账号 | ||||
申领人开户银行名称 | 行号 | ||||
女方签字 | 男方签字 | ||||
女方所在单位(盖章) 年 月 日 | 男方所在单位(盖章) 年 月 日 | ||||
申请单位联系电话 | 申请单位邮编 | ||||
申请单位地址 |
单位负责人: 填表人: 填表日期: 年 月 日
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