生育津贴申请表

北京市申领生育津贴人员信息登记表

填表说明:

1、在()中划√进行选择;

2、在生育时采用产钳助产、胎吸、剖宫产生育的,在生育类别中选难产;     

3、申领晚育奖励津贴的,应夫妻双方签字确认,并加盖所在单位的公章,如果一方无单位,应在所在单位(盖章)处注明本人无单位;

4、产假非正常到期的,应填写具体日期;

5、女性生育时超过24周岁为晚育;

6、申领生育津贴次序号由经(代)办机构填写;

7、军人配偶应填写身份证号。

申领生育津贴次序号:
组织机构代码 单位名称(章):
申领人公民身份号码             姓名   性别  
配偶证件类别 ()公民身份证    ()港澳台证    ()护照
配偶证件号码   配偶姓名  
配偶出生日期   生育/引、流产日期            终止妊娠前的怀孕周数  
本次生育胎儿数   生育类别 ()正常产()难产()引、流产
产假终止原因 ()正常到期    ()退休    ()死亡    ()其他
是否为晚育 ()是    ()否 产假终止日期  
申领晚育津贴人公民身份号码   申领晚育津贴人员姓名  
申领人开户姓名   申领人开户账号  
申领人开户银行名称   行号  
女方签字   男方签字  
女方所在单位(盖章)    年    月    日 男方所在单位(盖章)    年    月    日
申请单位联系电话   申请单位邮编  
申请单位地址  

单位负责人:   填表人:   填表日期:  年    月    日

 

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