金投保险网（http://insurance.cngold.org/）5月24日讯：目前我市城镇医疗保险由人力资源和社会保障局主管，负责县城及县城以上城镇人口的医疗保障，医疗保险基金中心经办医疗保险的具体业务；新型农村合作医疗由卫生局主管，负责县城以下人口的医疗保障，农村合作医疗管理办公室经办“新农合”的具体业务。民政部门主管城乡医疗救助，对城乡低保、特困、重度残疾等困难群体中医疗费用个人负担较重的患者实施医疗救助。商业医疗（健康）保险是社会基本医疗保险的有益补充，政府鼓励城乡居民在参加社会基本医疗保险的基础上，购买商业医疗（健康）保险，进一步减轻个人医疗负担以及满足基本医疗保障之外的个性健康需求。各级政府及职能部门正致力实现“人人享有基本医疗保障”，并积极研究推进城乡医疗保障制度的统一。

参保人员就医应如何合理选择定点医疗机构就医?

病因明确，病情较轻以及处于稳定状况时的慢性病患者，可选择规模小、服务好、费用低的社区服务中心（站）就医；也可到定点药店使用个人医疗帐户划卡购药;大病、重病患者应根据定点医院的技术力量、业务特色、服务质量、费用水平综合考虑，自主选择就诊医疗机构。

参保人员如何就诊、如何结算医疗费用？

参保人员患病持本人的医疗保险证历和医疗保险卡到定点医疗机构就诊或定点零售药店购药（有个人医疗账户的），实行划卡结算。因病情需要住院治疗的，凭定点医院经治医生开具的入院通知单，由本人单位或住所地社区卫生服务机构出具住院介绍信，在医院办理住院手续。急诊住院的，可在3个工作日内补办住院登记手续。

如何办理转外就诊手续?个人负担有何规定?外诊应注意什么?

疑难病例因定点医疗机构条件限制需要转外地诊治的，按照逐级转诊的原则，由二级以上（含二级）的专科医院或当地最高级别综合医院出具转诊手续，并经医疗保险经办机构批准。市外可转本省上级医院或医学院附属医院。特殊病例需转外省诊治的，可转上海市所属的医疗保险定点三级医院。

经批准转外诊住院医疗费用，个人要先负担5％，然后再按市内住院负担的比例报销。未经批准，自行外出诊治的医疗费用。出国、出境期间发生的医疗费用，医疗保险不予报销。

外诊应注意:1、办理转诊手续;2、在批准的医院就诊;3、入院时应主动告知经治医师自己是医疗保险参保人员，用药、治疗应尽可能在规定的药品目录和诊疗目录范围内;4、病情获得明确诊断后，市内医院有条件治疗的，应回市内医院治疗;5、费用报销时需携带出院小结、有效票据、医疗费用明细清单或病历中医嘱复印件，出院时应及时索取；本人医保证、身份证、银行卡（或银行存折）原件及复印件，委托他人代办的，代办人还需带代办人身份证原件和复印件。

医保用药有何规定?

目前，全市执行的是《江苏省基本医疗保险药品目录》，它由甲类药品和乙类药品两部分组成。甲类药品是指全国统一的、能保证临床治疗基本需要的药物。这类药物的费用直接纳入基本医疗保险基金支付范围，并由基本医疗保险报销标准支付费用。乙类药品是江苏省统一确定的，需参保人员先支付一定比例（从0-100%，每一药品有明确比例）后，再纳入基本医疗保险基金支付范围，并按基本医疗保险报销标准支付费用。《江苏省基本医疗保险药品目录》由全省定期修订品种范围、支付条件、支付标准，总体趋势是不断扩大范围、降低个人先支付比例。

使用特殊材料、特殊检查和治疗项目的应如何办理审批和报销手续?

特殊医疗费的范围、支付标准、报销流程目前全市尚有一些差异。市直管理办法：

（1）参保人员因病情需要使用特殊材料（如心脏起搏器、人工晶体、钢板等）及符合医保政策的特殊检查和治疗项目，需凭定点医院出具的材料申请登记表(医生签名、医院医保办盖章)、医保证卡到市医保中心医疗管理服务窗口办理审批手续，其上述医疗费用先由个人垫付，其余医疗费用划卡结算。个人垫付费用凭相关材料到市医保中心医疗管理服务窗口审核报销。

（2)参保人员使用特殊材料费用且符合《基本医疗保险医用特殊材料支付范围和标准》，单次合计费用不超过200元，按职工基本医疗保险政策规定，在基本医疗保险住院统筹基金中支付；200元以上，按下列分段在大额补充医疗保险基金中按比例支付：200元以上至5000元的部分报销90%；5000元以上至1万元的部分报销85%；1万元以上至万元的部分报销80%；3万元以上的部分报销75%。大额补充医疗保险基金对医用材料费用年度支付最高限额5万元。符合医保政策支付范围的特殊检查和治疗项目，按政策规定先负担个人自付部分后纳入住院医疗费用，按规定比例结报。

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