2016长沙大病保险特药待遇追补流程

金投保险网(http://insurance.cngold.org/),一、政策依据

1、《关于印发〈湖南省大病保险特殊药品支付管理办法(试行)〉的通知》(湘人社发[2016]27号)

2、《关于湖南省大病保险特药管理服务有关问题的通知》(湘人社发[2016]44号)

3、《关于加强大病保险特殊药品管理服务工作的通知》(长人社发[2016]75号)

二、业务描述

本流程是针对长沙市本级参保人员在2016年1月1日至2016年10月31日期间发生的符合《湖南省大病保险特药品种及限定支付范围》规定的大病保险特殊药品(以下简称“特药”)费用,按照《关于印发〈湖南省大病保险特殊药品支付管理办法(试行)〉的通知》(湘人社发[2016]27号)予以待遇追补。

三、办理流程

(一)特药待遇资格申请流程

1、所需资料:

(1)身份证(或社会保障卡医保手册)原件及复印件;

(2)《大病保险特药使用申请表》;

(3)疾病证明书原件(加盖出具医院公章);

(4)相关医疗文书(包括基因检测(必要时)、病理诊断、影像报告、免疫组化报告、门诊病例、出院小结)等材料(加盖出具医院公章)。

2、申请流程:

由协议三级医院副主任及以上医师(异地安置人员由安置地三级医院副主任及以上医师)填写申请表,医院医保科盖章→申请人将所需资料递交至市医保局→系统内申报→特药专家评审委员会办公室组织专家评审→特药待遇资格认定

(二)、特药待遇追补流程

参保人员在待遇资格审核认定通过后,按照湘人社发【2016】27号文件规定的特药待遇标准和医保结算价格进行待遇追补。

1、所需资料:

(1)身份证(或社会保障卡或医保手册)原件;

(2)参保人员本人长沙银行卡或长沙银行存折复印件;

(3)特药发票原件及费用明细清单(加盖公章);

2、追补流程:

每个工作日的上午→各业务经办窗口交所需资料→按特药政策审核报销→直接转账到参保人员的医保个人账户卡或长沙银行账户→长沙银行任一网点或各专业银行任一网点银联柜员机上刷卡核查或提取。

四、办理时限及地点

1、办理时限:

特药待遇资格申请时间:

2016年10月10日至2016年12月15日止,每月15日前收集资格申请资料,审批结果于次月初3个工作日内进行通知。

待遇追补时间:

2016年11月1日至2017年1月31日,每个工作日9:00-12:00

2、办理地点:

特药待遇资格申请地点:长沙市人社局2楼政务大厅39、40号窗口

待遇追补地点:市本级、芙蓉区、天心区、雨花区、岳麓区、开福区、高新区等各医疗保险经办窗口。

五、其他事项

(一)、在待遇追补期间更换或停止了用药方案的参保人员在特药待遇资格申请时需提供每次用药的具体方案,并注明起始时间。

(二)、参保人员特药待遇资格申请表是非责任医师填写申报的,其待遇享受到2016年10月31日止,如需继续享受的按长人社发[2016]75号文件规定的特药待遇资格备案申请流程进行申请。

(三)、已死亡参保人员的特药费用如无死亡参保人员账户的,需提交参保人员身份证(或社会保障卡或医保手册)原件、特药发票原件及费用明细清单(加盖公章),参保人死亡证明、法定继承权公证书、法定继承人的身份证原件及复印件,以及该法定继承人的长沙银行卡或长沙银行存折复印件。

(四)、以下几种情形不予支付:

1、凡在特药追补期间,参保人员大病保险或大病互助基金已达或超过最高支付限额的,不予支付。

2、凡参保人员按照规定已申请获得药品生产企业或者慈善合作机构无偿提供的特药费用,不予支付。

3、申请追补的特药费用需完全符合《湖南省大病保险特药品种及限定支付范围》的通用名、商品名、剂型、规格、生产厂家以及限定支付范围,不符合以上标准的,不予支付。

4、追补按照湖南省谈判确定的特药医保结算价格进行结算,超出医保结算价的特药费用,不予支付。

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