文山市医疗保险局工作流程
一、主要职责
1、全面贯彻执行国家、省、州、县（市）有关医疗保险政策和规定，草拟修改完善医疗保险政策，报请主管局、市政府批准执行。逐步建立起与我市社会经济发展相适应的城镇职工医疗保险制度和城镇居民基本医疗保险制度。
2、负责基本医疗保险基金的预、决算工作。
3、负责基本医疗保险基金、大病补充医疗保险基金的收缴，个人帐户基金和社会统筹基金的划帐工作。
4、负责对医疗费用审核、结算管理和医疗费用的拨付工作。
5、配合有关部门做好对定点医疗机构、定点零售药店管理，监督检查“两定”机构收费及医疗服务质量工作。
6、负责参保职工、城镇居民社会保障卡的发放、故障卡的处理，接受参保单位、参保职工、参保居民有关医疗保险的查询。
7、做好上级部门交办的其它工作。
内设机构：办公室、综合业务股、审核结算股、基金财务股。
二、工作流程及办理时限
(一)转诊转院的审批
1、从州市医院转上级医院的必须出据分别由住院医院科室主任、医务科、患者本人(或家属)签署同意转院意见的《转院审批表》。
2、该项工作由审核结算股在20分钟内完成，诺需要到医院了解核实或咨询有关专家的在一个工作日内完成。
(二)慢性病、特殊病的认定工作
1、必须带齐分别由本人申请意见、所在单位意见、医院科室医生、主任及医务科签署意见的《慢性病、特殊病审批表》和病情证明、检查化验单、住院病历首页复印件等资料。
2、该项工作主要由审核结算股负责。慢性病的认定7个工作日内完成，特殊病的认定1个工作日内完成。
3、慢性病的认定仅在当年内有效，每年由参保人员提供有关检查化验单、病情证明等资料进行复审。
(三)特殊诊疗项目的审批
1、患者因病情需要作价格在100元以上的特殊检查、特殊治疗项目，由医院出据分别由参保职工(或家属)签字认可，主管医生、科主任、医务科签署意见的《特殊检查、特殊治疗申请表》。
2、该项工作由审核结算股的同志在30分钟内
(四)灵活就业人员入保程序及其所需要的时间
1、就业所在地及户口在文山市行政区域内女50岁（男55岁）的灵活就业人员都可以到我市参保。
2、经审核符合参保条件的，到指定的医院进行体检，入保时需带户口册、身份证、3张小一寸半身照，最后根据体检结论确定参保人员的缴费比例、启动金及医疗待遇过渡期。
3、参保人员按我局填报的缴费申报表核定的缴费金额到市地税局缴清医疗保险费后，凭缴费收据到我局领取《文山市灵活就业人员医疗保险手册》，视为正式参保。
4、该项工作由综合业务股在4个工作日(有体检结论表的一个工作日)内完成。一年后领取社会保障卡，并开始享受相应的医疗待遇。
(五)国家行政事业、国有(集体)企业单位新增人员入保程序及所需要的时间
1、由单位统一提供组织、人事、劳动保障部门工作调动(调令)通知和有关录用、分配工作、安置的文件、工资介绍、身份证复印件等资料。
2、每人交22元社会保障卡费，由单位统一填写申报表。
3、到市地税局交清费用后开始享受医疗待遇，于次月的5号后可以领取社会保障卡。
4、以上工作由综合业务股负责完成，其中入保手续1个工作日内完成。
(六)城镇居民的入保办理程序
1、符合条件的新参保居民持本人的户口薄、身份证、残疾证、低保证等资料到所在地的社区居委会、乡镇劳动保障所、学校办理参保登记、缴费手续。
2、由社区居委会、乡镇劳动保障所、学校将新参保人员保险费和社会保障卡费统一存入我局指定的银行帐户，并将有关信息资料报到综合业务股进行信息录入和办理社会保障卡，保证从缴费之日起1个月后享受相应的医疗待遇。
（七）社会保障卡故障、遗失的办理程序及其所需要的时间
1、社会保障卡发生故障时参保职工本人直接将lC卡拿到我局检查是否属于坏卡，经处理后，可以使用的继续使用原卡(不收费)。若属于损坏和遗失的IC卡，填写申报表，由参保人员到指定的银行缴清22元的制卡费后，下个月领卡。
2、该项工作主要由综合业务股负责完成。
(八)医疗保险基金的征缴程序及其所需要的时间
1，医疗保险基金由文山市地方税务局统一征收，具体缴费地址：田坝心市地方税务局征收大厅。
2、参保单位缴费：我局每月将缴费核定表送达地税局后，各参保单位到地税局查阅缴费金额，填写《云南省社会保险费缴费申报表》，按《申报表》所核定的缴费金额缴清费用。
3、参保职工个人缴费：缴费金额由我局核定后向参保人开具《云南省社会保险费缴费申报表到地税局缴清费用，由综合业务股在60分钟内完成。
(九)医疗费用审核、结算、报销程序及其所需时间
1、参保职工、离退休人员在文山市级定点医疗卫生机构住院的，参保人员直接与医院结算，交清自负部分医疗费用后，其它费用由医保局与医院结算。转(或长住)外地住院发生的医疗费用直接到医疗保险局审核结算报销。
2、审核、结算、报销转外住院的医疗费用时，参保人员应带医保局批准的转院证明审批表、单位证明(居住外地的离退休人员)、病情证明(出院证)、医疗费用正式发票、医疗费用日明细清单、本人医疗保险IC卡等资料；报销生育费用的，参保人员应带齐《生育证》、《出生证》的复印件和病情证明、医疗费用正式发票、社会保障卡。审核结算工作由审核结算股在2个工作日内负责完成，并将结算单送交基金财务股。
4、为兼顾各项工作的顺利完成、确保现金的安全，每周的星期三、星期五为报销医疗费用的时间。
文山州医疗保险基金管理中心
地址：文山县望华路47号（州建设银行营业部）
邮编：663000
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